Scuola di Archivistica Paleografia e Diplomatica

DOMANDA D'ISCRIZIONE ALLA PROVA DI AMMISSIONE

Al Direttore dell’Archivio di Stato di Genova

 

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................... 


nato/a a ....................................................................................  il ..................................................


residente a ......................................................................................................................................


Via/Piazza ......................................................................................................................................

e-mail.......................................................................................  tel ................................................ 


(indicare anche altro recapito o domicilio, se diverso ..........................................................................


.............................................................................................................................................. )

CHIEDE


Di essere iscritt.. per la (a)....................... volta alla prova di ammissione al corso di Archivistica Paleografia e Diplomatica che si svolge presso codesto Archivio di Stato.

Consapevole delle sanzioni, anche penali, conseguenti a una dichiarazione mendace, a norma dell'art. 26 della legge 4.1.1968 n.15, dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere in possesso del seguente diploma di Scuola Media Superiore:
................................................................................................................................................................................ conseguito presso l'Istituto: (nome e località) .............................................................................................. ...................................................................................................... in data ............................................................


Dichiara inoltre di essere consapevole che il conferimento dei dati personali è obbligatorio ai fini dell’iscrizione ai corsi, che in ogni caso gli competono i diritti previsti dall’art. 7 del D.LGS. 30.06.2003 n. 196 e che i dati stessi possono essere trattati dall’Archivio di Stato esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della P.A.


 .............................................  lì .........................................

Con osservanza

_________________________________________  b)
 

a) specificare se per la prima o seconda volta

b) La firma non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero se l'istanza è trasmessa unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità.

documento........................................................... numero............................................................ del..................................................

Firma del funzionario

...................................................